地域連携部

1. 「紹介患者様用FAX」の用紙にご記入のうえ、FAXにてお送りください。その際に紹介状（情報提供書）も添えてFAXしていただけますと幸いです。また、お電話でご連絡いただきましても差し支えありません。
2. 紹介状の原本は、封筒に入れて患者様にお渡しください。

外来診療担当医表

用紙は、こちらからダウンロードすることも出来ます。

紹介患者様用FAX（PDFファイル）

※ダウンロードしていただいたPDFは印刷してFAXしていただくか、Acrobat Reader（無料）で直接編集し、保存後、メールに添付していただくこともできます。メールアドレスはフォーム送信をクリックするとメーラーが立ち上がりますので、記入・保存していただいたPDFを添付してください。

1. 地域医療連携室までお電話をいただき、予約日時をご指定ください。
   その際にご紹介いただく患者様の氏名・性別・生年月日・検査部位をお知らせください。
   ※歯科の場合は、検査結果報告をフィルム希望されるか、CD-R希望かもお願いします。
   [ 検査施行日時 ]
   平日 9:00～17:00　土曜 9:00～12:00
2. 予約日時が決定しましたら「CT依頼書」「紹介患者様用FAX」の用紙に必要事項を記入のうえ、FAXにてお送りください。
3. CT依頼書（原本）は封筒に入れて患者様にお渡しください。また、「CT検査のご案内」（パンフレット）には患者様へのご案内がありますので、患者様へお渡しください。
4. 紹介患者様用FAX・CT依頼書・CT検査のご案内の用紙がなくなりましたら、至急送付させていただきますので、地域医療連携室までご連絡ください。

用紙は、こちらからダウンロードすることも出来ます。

CT依頼書（PDFファイル）

CT検査のご案内（PDFファイル）

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■食事制限に関して

造影剤を使用する場合は、午前の検査は朝食抜き、午後の検査は昼食抜きにてお願いします。

■腎機能をお知らせください。

検査依頼書にBUN、Cre値をご記入のうえ、FAXにてご送信いただくか患者様にお渡しください。
※必要であれば、当院でも測定可能です。単純CTのみ、歯科の場合は必要ありません。

■検査結果報告書に関して [ 通常 ]
報告書とCTフィルムをお届けいたします。
検査日が「平日の場合は翌日のお届け」となり、検査日が「土曜の場合は次週の月曜日のお届け」となります。
※祝日の場合は、1日遅れますことをご了承ください。
[ 至急の場合 ]
検査当日にFAXにてご報告いたします。

■造影検査御紹介時の服薬指導について（お願い）（PDFファイル）

■写真の糖尿病薬を飲まれている方は造影CT検査を受ける前にお知らせ下さい（PDFファイル）

■CT検査に関して [ 検査時間 ]　5～15分
[ CT装置 ]　東芝社製アクイリオン　128スライスCT

初めて当院にて交換希望される方は「患者様紹介用FAX（PDFファイル）」にてお送り下さい。調整を行いご連絡致します。
当院で受診されたことがある患者様はお渡ししている「PEG交換・EDtb交換予約書」の必要事項（問診部分）を記入の上FAXにてお送り下さい。

用紙は、こちらからダウンロードすることも出来ます。

紹介患者様用FAX（PDFファイル）